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Mal de dos

Le terme rachialgie désigne toute douleur siégeant au niveau ou à proximité du rachis ; selon le point d'origine de la douleur, on distingue les cervicalgies, les dorsalgies et les lombalgies qui sont les plus fréquentes. En effet, les chiffres relevés en France montrent que 80 % des personnes sont touchées par une lombalgie au moins une fois dans leur vie.

Anatomie

Les vertèbres, au nombre de 32 ou 34 s'empilent parfaitement les unes sur les autres pour former la colonne vertébrale ou rachis.

Une vertèbre type est constituée d'un corps vertébral à l'arrière duquel les pédicules et les lames forment le foramen vertébral laissant passage à la moelle épinière. Le disque intervertébral, composé d'un nucleus pulposus et d'un annulus fibrosis vient s'insérer entre les plateaux des deux vertèbres adjacentes pour former un segment rachidien. De chaque côté, les trous de conjugaison permettent le passage des racines nerveuses, depuis la moelle épinière, pour rejoindre les différentes parties du corps.

De haut en bas, le rachis se décompose en cinq niveaux : le rachis cervical (sept vertèbres C1 à C7), le rachis thoracique (douze vertèbres T1 à T12), le rachis lombaire (cinq vertèbres L1 à L5), le sacrum (cinq vertèbres soudées S1 à S5) et le coccyx (trois à cinq vertèbres).

Vu de côté le rachis présente quatre courbures anatomiques : deux lordoses (courbures concaves en arrière) et deux cyphoses (courbures concaves en avant). Ces courbures, de même que les muscles et les ligaments environnants conditionnent l'équilibre du rachis.

Usure et vieillissement

Au fil du temps et des évènements de la vie, le disque intervertébral subit les phénomènes d'usure et de vieillissement. Les modifications touchent en premier lieu l'annulus qui se fissure, jusqu'à ce que le nucleus passe au travers et s'introduise dans le canal rachidien : il s'agit alors d'une hernie discale. En marge de ces modifications, le disque perd de l'eau, il devient donc plus petit et l'espace intervertébral diminue, entraînant l'endommagement de l'articulation.

Douleurs

Le mal de dos peut revêtir différentes causes. Pour 90 % des personnes, une amélioration des symptômes a lieu au cours des deux mois suivant le déclenchement des douleurs, sans qu'aucune raison particulière ne soit trouvée. Dans tous les cas, chaque patient doit discuter de ses symptômes avec son médecin qui saura alors établir un diagnostic et lui conseiller le meilleur traitement.

La douleur est qualifiée d'aiguë si elle est présente depuis moins d'un mois et de chronique si elle dure depuis plus longtemps.

Les douleurs d'origine mécanique sont causées par l'usure naturelle qui touche les différentes parties du rachis lombaire. Les douleurs d'origine neurologique proviennent quant à elles d'un nerf blessé ; la douleur survient lorsqu'un nerf rachidien est enflammé, coincé ou pincé, à la suite d'une hernie discale.

Les activités quotidiennes ainsi que les facteurs stress et tensions émotionnelles peuvent à long terme avoir des conséquences sur la bonne santé du dos.

De plus, certaines catégories de personnes (personnes obèses, femmes enceintes, grands sportifs …) sont plus susceptibles de développer un mal de dos.

Parmi les pathologies dégénératives, qui touchent principalement les personnes âgées, on retrouve :

• • la hernie discale ;
• • la spondylose ou ostéoarthrite qui est l'usure des cartilages propres au rachis ;
• • La sténose qui est la diminution de section du canal rachidien dans lequel passe la moelle épinière ;
• • le spondylolisthésis qui est un glissement vers l'avant d'une vertèbre par rapport à celle placée juste en dessous ;
• • l'arthrose qui est une destruction du cartilage des articulations accompagnée d'une prolifération osseuse nuisant aux mouvements.

Il existe d'autres pathologies du rachis qui ne sont pas nécessairement liées à ce phénomène de dégénérescence parmi lesquelles :

• • les traumatismes ;
• • les maladies inflammatoires : la spondylite, la spondylodicite sans oublier les plus répandues, la polyarthrite rhumatoïde et la spondylarthrite ankylosante ;
• • l'ostéomyélite, une infection des os de la colonne vertébrale usuellement causée par une bactérie ;
• • le syndrome de la queue de cheval, ensemble de symptômes dus à la compression des nerfs constituant la queue de cheval au niveau des lombaires et du sacrum ; ce syndrome peut entraîner une perte de sensation ainsi que des dysfonctionnements au niveau de la vessie et des intestins et constitue une urgence médicale dans le sens où la moelle épinière est directement compressée ;
• • les déviations rachidiennes ou déformations telles que la scoliose, l'hypercyphose et l'hyperlordose.

De manière indirecte, un zona provoqué par l'inflammation des nerfs rachidiens peut provoquer des douleurs dorsales au niveau du thorax et des lombaires, de même qu'une tumeur (cancéreuse ou non) à l'origine de l'affaiblissement des os de la colonne et donc de fractures.

Face à un patient souffrant d'un mal de dos, la question est « de quelle façon le médecin va en déduire la cause exacte ? »

Pour établir son diagnostic, le médecin commence par étudier minutieusement l'historique de l'état général de son patient, en lui faisant remplir un questionnaire décrivant ses problèmes de dos, en balayant les champs suivants : le début des problèmes, ce qui améliore ou au contraire aggrave les symptômes, et la façon dont les symptômes affectent la vie quotidienne. Les réponses à ces questions vont aider le médecin à procéder à un examen physique des muscles et des articulations du dos du patient.

Cet examen, complété par le questionnaire, va guider le médecin pour le choix des tests supplémentaires à mettre en œuvre ou non.

L'imagerie permet au médecin de voir l'anatomie du rachis du patient. Parmi les procédés utilisés de façon courante on distingue la radiographie, l'IRM, la tomodensitométrie, le scanner osseux, les ultrasons …

L'électromyogramme (EMG) est un examen utilisé pour déterminer si les nerfs allant jusqu'aux membres inférieurs sont touchés.

Les douleurs ressenties dans le bas dos ne découlent pas forcément d'un état de dégénérescence. De plus, le mal de dos peut être dû à des problèmes qui n'impliquent pas le rachis, à l'instar des ulcères d'estomac, de problèmes touchant le foie ou encore d'anévrismes de l'aorte.

Les médecins font donc subir des tests sanguins à leurs patients dans le but d'identifier les autres pathologies.

Traitements conservatifs

En général, le mal de dos s'améliore de lui-même dans un délai de deux à six semaines. La rémission se fait d'autant plus vite que la personne reste active.

Les traitements ont pour objectif d'aider le patient à trouver des moyens de contrôler la douleur afin de continuer à exercer ses activités de façon normale.

En premier lieu, le traitement conservatif consiste à suivre quelques recommandations simples à la maison : dormir avec un oreiller entre les genoux et s'allonger sur le côté, appliquer de la glace ou des compresses chaudes à l'endroit de la douleur, porter une ceinture dorsale, ou encore prendre des médicaments à base d'ibuprofène et de paracétamol.

Faire des exercices physiques et travailler avec un thérapeute permettent d'améliorer les mouvements du dos et donc de soulager la douleur.

Les infiltrations, habituellement composées d'un anesthésique et d'une préparation à base de cortisone, peuvent à moyen terme atténuer la douleur.

L'ostéopathie et la chiropractie semblent bénéfiques au cours du premier mois ; quant à l'acupuncture, il n'existe aucune preuve scientifique attestant de sa réelle efficacité.

L'ensemble de ces traitements dits « conservatifs » permettent un retour des choses à la normale dans 90 % des cas et au bout d'un mois.

Chirurgie

Le recours à la chirurgie est envisagé en cas de persistance de douleurs intenses, au bout de trois à six mois de traitement conservatif. Différentes sortes d'opérations du dos existent. L'objectif commun est de supprimer la pression exercée sur les nerfs rachidiens et/ou de stopper une mobilité excessive entre deux vertèbres ou plus. Le type de chirurgie appliquée dépend de l'état du patient et de ses symptômes. La durée de ce type d'intervention est en général de l'ordre d'une heure et le temps d'hospitalisation de quatre jours. Le patient peut marcher dès le lendemain mais doit tout de même passer par une période de rééducation et de repos.

• • la laminectomie consiste à supprimer une ou plusieurs lames vertébrales afin de relâcher la pression exercée sur les nerfs rachidiens ;
• • la discectomie consiste en l'ablation de tout ou partie du disque intervertébral à l'origine de la douleur ;
• • la fusion de deux vertèbres ou plus montrant une mobilité excessive, par greffe osseuse. La fusion instrumentée à l'aide de vis pédiculaires ou de cages permet de maintenir ensemble les vertèbres lors de la fusion augmentant ainsi le taux de réussite ;
• • l'arthroplastie ou non-fusion consiste à placer une prothèse discale à la place du disque abîmé. L'avantage par rapport à la fusion est la conservation de la mobilité.

Rééducation

Dans tous les cas des exercices de rééducation sont proposés au patient. Il peut s'agir de physiothérapie, d'exercices en piscine, de massages … il est ainsi fortement déconseillé au patient de limiter son activité physique.

La rééducation après une intervention chirurgicale est beaucoup plus complexe. Au début l'application de glace ou de compresses chaudes sera conseillée, ainsi que la stimulation électrique, les massages et les ultrasons ; de même concernant le port d'une attelle ou d'une ceinture lombaire. Ce n'est qu'au bout de quelques semaines que la physiothérapie pourra être envisagée.